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儿童保健体系母乳喂养门诊指导流程与内容

 

 母乳是婴儿最理想的天然食品,是人类生命早期最佳营养与免疫剂,对婴儿的健康益处多多。为了保障和促进母乳喂养,世界卫生组织和联合国儿童基金会提出“促进母乳喂养成功的十点措施[1]”,并建议婴儿在出生后1小时内进行母乳喂养,纯母乳喂养至6月龄,在添加辅食的基础上继续母乳喂养,直至2岁或2岁以上。2016年中国营养学会提出6月龄内婴儿喂养指南,建议6月龄内的婴儿应给予纯母乳喂养[2]。2017年世界卫生组织和联合国儿童基金会的调查显示,全球6月龄婴儿纯母乳喂养率约为40%,1岁时仍继续母乳喂养率达70%,2岁时仍继续母乳喂养率约为42%[1]。作为世界卫生组织和联合国儿童基金会伙伴关系的全球母乳喂养团体 (Global Breastfeeding Collective) 提出至2030年,6月龄内纯母乳喂养率达60%,1岁时仍继续母乳喂养率达80%,2岁时为60%[1]。

然而,在母乳喂养实施过程中,还存在许多不尽如人意的问题。2013年国家疾病预防控制中心发布的营养与慢性病状况调查监测数据显示,中国纯母乳喂养率仅为20.8%,离世界卫生组织和联合国儿童基金会提出的2030年纯母乳喂养率差距很大。澳大利亚[3]和国内[4]正常母乳喂养人群研究显示,约46%的妇女比她们预期离乳的时间早,原因包括乳头疼痛、婴儿衔乳不良、自感母乳不足、乳腺炎以及担心疾病或药物影响婴儿等。而对于早产母亲而言,在早产儿出院后的哺乳过程中会遇到更多困难,干扰母乳喂养的进行[5]。因此,如何保证出院后婴儿能够得到持续的母乳喂养,以及支持母亲实现有效的母乳喂养以提高母乳喂养率,需要社会各界的共同努力,这也是儿童保健服务面临的巨大挑战和艰巨任务。

本文阐述了儿童保健体系母乳喂养门诊指导的流程与内容,旨在规范和指导儿童保健专业人员做好母乳喂养指导,通过准确有效的母乳喂养评估,发现和解决母乳喂养过程中遇到的常见问题,为有需要的母婴提供有针对性且可操作性强的母乳喂养支持,实现有效的母乳喂养。

一、母乳喂养门诊指导所需配置
1.人员配置

母乳喂养门诊咨询与指导需由经过规范系统的专业培训且取得相应母乳喂养技术培训证书的专业人员承担,如国际认证泌乳顾问 (International Board Certified Lactation Consultant,IBCLC)。
2.环境设施及设备配置 母乳喂养门诊指导诊室标识清晰可见,诊室环境温馨、温度适宜、安静舒适。
 室内张贴母乳喂养“十条”,即“世界卫生组织促进母乳喂养成功十条标准”、“医院母乳喂养规定”、“国际母乳代用品销售守则”,以及母乳喂养宣传挂图。
 室内应配有舒适的哺乳座椅 / 沙发、婴儿床、护理操作台以及洗手池、宣教柜等设施。
 室内需配有婴儿秤、医院级吸乳器及其配件;乳房模型、婴儿模型、辅助母乳喂养设备 (婴儿喂杯、特殊喂奶器、接触型乳头护罩、乳旁加奶器、储奶袋) 等教具;乳房护理相关产品以及母乳喂养知识的宣传资料;视频播放设备以进行母乳喂养的科普宣传。

3.软件配置完善的母乳喂养档案系统,如母乳喂养指南、母乳评估量表、母乳喂养母亲-婴儿评估量表、婴儿母乳喂养评估量表 (Infant Breastfeeding Assessment Tool,IBFAT)、母乳喂养咨询报告等,以进行规范化指导和干预。二、适应对象适应对象为有母乳喂养需求,且在母乳喂养过程中存在困难的母亲 (含心理支持) 和婴儿。

 (1) 在母乳喂养过程中存在困难的母亲,如母乳喂养体位及含接姿势等。(2) 母亲乳头与乳房问题,如乳头扁平和凹陷、乳头过长或过大、乳头疼痛和乳头皲裂、乳房肿胀、乳房手术整形等。

(3) 需要指导正确挤奶手法的孕产妇。

(4) 乳汁分泌过多与不足。

(5) 追奶及再度泌乳。

(6) 拒绝亲喂的婴儿。

(7) 生长缓慢、摄入不足的婴儿。

(8) 特殊情况下的母乳喂养问题:黄疸 (尤其是母乳性黄疸);早产儿及多胞胎的母乳喂养;唇裂、腭裂、唇腭裂;哺乳期母亲的营养和用药;母亲生病时的母乳喂养,如急性病 (感冒、流感或轻度感染)、传染病等。

(9) 母亲上班后如何进行母乳喂养以及乳汁的保存、加热和消毒。

(10) 哺乳的辅助工具及替代性的喂养方法,如吸乳器、乳头罩、杯喂、乳旁加奶、奶瓶喂养等。

(11) 自然离乳。

三、母乳喂养门诊指导流程与内容
1.接诊

问侯母亲,自我介绍,引领入座。
2.问诊

获得母亲和 (或) 婴儿的疾病史和喂养史,倾听母亲主诉,了解哺乳遇到的困难或问题、一次完整的喂哺经历和喂养计划等。

(1) 本次咨询的原因或主诉。

(2) 收集哺乳史,询问母亲一次完整的喂哺经历。

(3) 婴儿基本信息:询问母亲并查看婴儿健康体检手册,获得出生日期、孕周与出生体质量和生长曲线,称量婴儿目前的体质量。
3.评估与观察

根据相应的评估内容,客观地进行母亲和婴儿的评估。观察一次完整的母乳喂养过程,填写相关评估量表。

3.1 评估母亲

(1) 母亲的一般状况:年龄、学历、健康状况、营养状况、社会经济状况、孕产史、分娩方式。

(2) 母亲对母乳喂养的意愿、有无母乳喂养经验以及家人对母乳喂养的支持态度。

(3) 乳房和乳头的形态:观察乳房和乳头大小、形状、对称性、颜色,以及有无乳头扁平凹陷和乳头皲裂。

3.2 评估婴儿

(1) 婴儿的一般状况:婴儿的一般健康、营养及体格生长状况。

(2) 观察婴儿是否存在干扰母乳喂养或喂养不顺畅的征象,如鼻塞、呼吸困难、鹅口疮、舌系带、唇裂或腭裂、黄疸、脱水和嗜睡等。

(3) 婴儿体质量增长和大小便情况。

3.3 观察一次完整的哺乳过程 (表1)[6]

(1) 母亲哺乳时的表情、身体放松还是紧张,以及母婴之间的情感联系。

(2) 母亲抱婴儿的体位、托乳房的方法是否正确。

(3) 婴儿的反应:是否安静、放松,还是烦燥哭闹。

(4) 婴儿含接姿势是否正确,婴儿离开乳房后观察乳头顶部或下方有无压迹。

(5) 婴儿的吸吮-吞咽-呼吸运动是否协调。

(6) 婴儿是否吃饱。

(7) 单次哺乳持续时间:通常具体的时间长短不重要,每位婴儿有所差异,一般双侧乳房喂养时间每次不超过30分钟。

(8) 询问母亲此次哺乳时的感受如何:有无疼痛与不舒适。

表1 世界卫生组织 / 联合国儿童基金会母乳喂养观察表[6]

4.示范与指导

根据评估情况给予相应的指导与帮助,观察指导后的母亲喂哺效果。

(1) 评估观察后,给予母亲适当的赞美鼓励,表扬母亲做对的地方。

(2) 针对评估中发现的问题,讲解问题重点与要点。

(3) 用婴儿模具及乳房等教学模具给母亲做演示。

(4) 观察母亲如何哺乳以及婴儿如何吸吮,以便清楚地了解母婴在哺乳过程中双方的表现。

(5) 根据母婴哺乳情况,帮助母亲找出实际存在的问题。

(6) 针对实际存在的问题再给予示范与调整。

(7) 母亲再次哺乳,直至母亲与婴儿满意即可。

(8) 进行母乳喂养的健康教育。
5.指导与宣教

制定个体化母乳喂养方案和随访计划,如果存在明确的问题,提供适用的资讯或适时转诊。

6.登记

填写母乳喂养门诊记录,做好个案信息收集管理工作。

7.随访

母乳分析仪发现母婴喂养的情况,通过电话或微信等进行随访,次日进行电话或微信随访,了解在家的哺喂情况和婴儿大小便情况,必要时预约再次指导。

8.注意事项

(1) 在接触母亲和婴儿前后要洗手。

(2) 在帮助母亲之前,一定要先观察一次完整的母乳喂养过程。

(3) 协助母亲调整喂哺姿势,识别婴儿最佳喂养信号。

(4) 正确运用沟通和咨询技巧,给予母亲鼓励和支持,帮助其建立自信心。

(5) 给予实际的帮助,一次提供的资讯量不必太多,提供1 ~ 2条母亲当时急需解决且可马上实施的措施。

(6) 评估和观察过程中,如发现母亲有乳腺炎或乳房脓肿以及婴儿口腔舌系带短而影响到吸吮的异常情况时,应提供相关资讯并及时转诊。

(7) 关注母亲的心理支持和家庭环境支持。在咨询过程中,除语言交流外,需要关注非语言的交流行为,如母亲很少和母乳喂养工作者有眼神交流是产后抑郁的重要信号。必要时,填写产后抑郁量表或转诊至心理专科。

(8) 在整个指导过程中,避免过度使用医学术语,同时注意保护母婴隐私。
1.接诊

母乳喂养指导者:你好!我是你今天的母乳喂养指导者某某,请你就坐,请问今天我能帮你解决什么问题吗?

2.问诊

2.1 了解母亲主诉

母亲:宝宝42 d时体检发现体质量增长缓慢,医生建议进行母乳喂养指导 (表情很焦虑,眉头紧锁),宝宝出生后一直为纯母乳喂养,自己除了吃饭就是喂奶,每天喂奶几乎没停过,但宝宝体质量增加得一点也不好,担心母乳不够、缺乏营养。

2.2 收集哺乳史

母乳喂养指导者:你能谈谈以往的喂养情况吗?
 
母亲:宝宝出生后,白天喂哺时在一侧乳房上只吃3 ~ 5分钟就睡着了,放下就哭,再换另一侧喂哺也只吃几分钟就睡,晚上吃1 ~ 2次。

2.3 了解婴儿的基本信息

母亲:宝宝出生日期为2017年11月20日,出生时孕周为38周,体质量为3.00 kg,今日体质量为3.40 kg (42 d)。
 
母乳喂养指导者:核对儿童体检手册,核对基本信息。

3.评估与观察

3.1 评估母亲

3.1.1 母亲的一般情况

姓名:庞某。年龄:27岁。学历:本科。平时体健,营养状况良好,体质量指数正常,家庭经济状况良好,初产,分娩方式为剖宫产。即往无甲状腺功能失调、糖尿病、产后大出血、胎盘滞留等内分泌疾病及围生期疾病,无泌乳相关的高危因素。

3.1.2 母乳喂养意愿

母亲愿意母乳喂养,家人对母乳喂养持支持态度。

3.1.3 母亲的乳房及乳头形态

乳房及乳头外观形态和大小无异常,哺乳时感觉乳头有疼痛、无皲裂,乳汁分泌通畅。

3.2. 评估婴儿

3.2.1 婴儿一般情况

体格检查无异常,婴儿安静觉醒。

3.2.2 婴儿头面部外观及口腔结构功能

婴儿头面部外观及口腔结构功能无异常。

3.2.3 婴儿体质量增长情况

婴儿体质量增长情况见表2。

表2 婴儿体质量增长情况

3.2.4. 婴儿大小便情况

出生第4天大便转黄色,此后每2 ~ 3 d 1次,每次2个壹元硬币大小,色黄,糊状。每天更换6 ~ 8次尿布湿,尿布湿轻,尿色黄。

3.3. 根据表1观察一次完整的母乳哺乳过程

在母亲哺乳时,观察到母亲看起来身体很紧张、不舒适;婴儿没有主动找乳房,婴儿的颈部和头扭转吃奶,身体离开母亲,只有头和颈部有支托,婴儿的嘴巴没有张大,下巴没有贴着乳房,吸吮快而浅,吸吮时两颊凹陷;母亲感觉乳头有痛感,吸吮后妈妈乳房未变松软。

4.示范与指导

(1) 评估观察后,母乳喂养指导者接受母亲对乳汁的想法及感受。赞美鼓励她仍可以持续进行母乳喂养,她的乳房很好,可以分泌乳汁。

(2) 针对评估中存在母亲喂奶体位、婴儿含接姿势及吸吮有效性的问题,讲解有效喂哺时母亲的正确体位及婴儿的正确含接。

(3) 用婴儿模具及乳房等教学模具给母亲做现场演示。

(4) 让母亲与婴儿自主进行哺乳,母亲能够调整体位,但身体仍未放松,婴儿含接有所改善,但婴儿吸吮的持续时间不长。

(5) 再次指导母亲可采取半躺式喂哺,让婴儿自主寻乳,不做强迫,等待婴儿张大嘴时,自主进行有效的含接。在喂哺过程中,母亲可采取加压乳房的方法以增加乳汁量,经过反复的指导与示范,母亲能够掌握正确的哺乳姿势,婴儿能够进行有效吸吮,在乳房上的有效吃奶时间延长。

5.指导与宣教

(1) 指导母亲减轻压力及焦虑的方法,如淋浴和背部按摩等。

(2) 讲解婴儿如何控制母乳量,如何得到更多的母乳。婴儿越频繁有效地吸吮,乳汁就越能及时排出,乳汁产量也能增加。

(3) 指导母亲清醒时保持与婴儿的皮肤接触,识别婴儿饥饿的信号。

(4) 建议:按需哺乳每天8 ~ 12次,一侧乳房15 ~ 20分钟,夜间哺喂。

(5) 告知母亲补充奶水或添加其他产品的医疗指征[7]:对于母乳喂养婴儿,母亲挤出的乳汁是额外进行喂养的第一选择;其次是经过巴氏消毒的捐赠母乳;如果母亲乳汁不足,则考虑补喂婴儿配方 (告诉母亲补充喂养是暂时的过渡行为)。

6.登记

正确填写母乳喂养门诊指导日志以及母乳喂养个案随访手册。

7.随访

次日进行电话随访:母亲主诉婴儿能在乳房上吸吮15 ~ 20分钟,吸吮时乳头无痛感,每日有2 ~ 3次大便;1周后母亲携婴儿复诊,母亲喂哺体位舒适且婴儿含接正确,婴儿体质量增加240 g。母亲对坚持母乳喂养有信心。

8.注意事项

(1) 在接触母亲和婴儿前后要洗手,注意保护母婴隐私。

(2) 在整个评估和指导过程中,给予母亲鼓励和支持,帮助其建立自信心。

(3) 给予实际的帮助,给母亲提供的建议应包含清晰、简洁、具体、正确、完整、礼貌和考虑周到的信息。

(4) 在建立母乳喂养后,告诉母亲不需要通过看钟表或定闹钟来喂养婴儿,关注婴儿的喂养信号进行合理喂养,以避免过度喂养。

五、小结

关注婴幼儿生命1000 d的快速发育窗口期,母乳喂养不仅可为婴幼儿提供营养保障,还可促进亲子关系的建立以及儿童情绪和脑的发育。因此,关注母乳喂养是关注婴幼儿最为经济和有效的手段。根据网络媒体“育人母乳喂养促进中心”2018年3月对全国母乳喂养门诊进行的统计,目前全国有17个省开设了58家母乳喂养门诊,江苏有11家综合性医院及妇幼保健院在产科门诊开设了母乳喂养门诊,且以产前教育为主。然而,母乳喂养的绝大部分时间位于出生后2岁内,因此仅仅是产前和产后住院期间的母乳喂养宣教是远远不够的。产前和产后母乳喂养宣教帮助建立起的早期母乳喂养,需要儿童保健专业人员接力去维持,为出院后母婴在母乳喂养过程中出现的问题提供专业的支持和帮助,也为家庭提供外界支援,延长母乳喂养时间,有效提高母乳喂养率,促进儿童健康成长。

参考文献

1. World Health Organization, UNICEF. Tracking progress for breastfeeding policies and programmes: Global breastfeeding scorecard 2017.
2. 中国营养学会膳食指南修订专家委员会妇幼人群指南修订专家工作组. 6月龄内婴儿母乳喂养指南[J]. 临床儿科杂志, 2016, 4(34):287-291.
3. Newby RM, Davies PS. Why do women stop breast-feeding? Results from a contemporary prospective study in a cohort of Australian women[J]. Eur J Clin Nutr, 2016, 70(12):1428-1432.
4. 邬俏璇, 张瑜君, 龙云, 等. 母乳喂养门诊国内外发展现状[J]. 中国妇幼保健, 2016, 31(13):2756-2759.
5. Giannì ML, Bezze E, Sannino P, et al. Facilitators and barriers of breastfeeding late preterm infants according to mothers’ experiences[J]. BMC Pediatr, 2016, 16(1):179.
6. UNICEF / WHO. Breastfeeding promotion and support in a baby-friengdly hospital-20 hour course 2009.
7. Kellams A, Harrel C, Omage S, et al. ABM Clinical Protocol #3: Supplementary Feedings in the Healthy Term Breastfed Neonate, Revised 2017[J]. Breastfeed Med, 2017, 12:188-198.
【来源】NutriciaELN
【作者】童梅玲 南京市妇幼保健院儿童保健科
【全文转载及整理】康宇医疗
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